Después de un daño cerebral adquirido, algunas acciones que antes se realizaban de forma automática pueden convertirse en un reto. Utilizar correctamente un objeto, vestirse siguiendo una secuencia, hacer un gesto conocido o pronunciar una palabra pueden requerir un esfuerzo considerable. En determinados casos, detrás de estas dificultades se encuentra la apraxia.
La apraxia es una alteración neurológica que afecta a la planificación y ejecución de movimientos aprendidos. La persona sabe qué quiere hacer, comprende la tarea y, en muchos casos, dispone de la fuerza necesaria para realizarla, pero el cerebro tiene dificultades para organizar correctamente el movimiento. Por ello, no debe confundirse de forma automática con una debilidad muscular o una parálisis.
Su repercusión depende del tipo y la gravedad de la lesión. Puede afectar desde acciones cotidianas como abrocharse una camisa hasta la capacidad para articular correctamente las palabras.
En este artículo veremos por qué puede aparecer una apraxia tras una lesión cerebral, qué síntomas pueden hacer sospecharla, cuáles son sus principales tipos y cómo se aborda desde la neurorrehabilitación. El objetivo no es solo recuperar movimientos aislados, sino favorecer que la persona vuelva a desenvolverse, comunicarse y participar en su vida cotidiana con la mayor autonomía posible.
¿Qué es la apraxia?
La apraxia es un trastorno neurológico en el que existe dificultad para realizar voluntariamente determinados movimientos o secuencias de movimientos previamente aprendidos, aunque la persona comprenda lo que se le está pidiendo y quiera hacerlo.
Esto significa que una persona con apraxia puede saber perfectamente para qué sirve un peine y tener suficiente movilidad en el brazo, pero presentar dificultades para organizar el gesto necesario para peinarse cuando se le solicita.
No existe, por tanto, una única forma de apraxia. Las manifestaciones dependen de qué redes cerebrales hayan resultado afectadas y de la función que dichas redes ayudaban a planificar.
Cuando aparece en una persona que previamente podía realizar esas habilidades, hablamos de apraxia adquirida. Entre sus causas se encuentran el accidente cerebrovascular, el traumatismo craneoencefálico, determinados tumores cerebrales y otras enfermedades que afectan al sistema nervioso.
¿Por qué se produce la apraxia?
Para realizar una acción voluntaria no basta con que un músculo tenga fuerza. El cerebro debe reconocer el objetivo de la tarea, recuperar el movimiento aprendido, ordenar sus diferentes componentes y enviar una planificación motora adecuada.
Una lesión cerebral puede alterar alguno de estos procesos. En función del tipo de apraxia, pueden estar implicadas distintas regiones y conexiones cerebrales, especialmente redes corticales relacionadas con la planificación motora y la integración de la información necesaria para transformar una intención en una acción.
Por eso, dos personas con daños cerebrales aparentemente similares pueden presentar dificultades diferentes. Una puede tener problemas fundamentalmente para hablar, mientras otra puede encontrarlos al manipular objetos o encadenar los pasos de una actividad cotidiana.
¿Qué puede provocar que se dañen estas zonas del cerebro?
Una de las causas más frecuentes de apraxia adquirida es el accidente cerebrovascular, tanto isquémico como hemorrágico. El daño producido por un ictus puede afectar de forma repentina a redes cerebrales que hasta ese momento coordinaban acciones automatizadas.
También puede aparecer tras:
- Un traumatismo craneoencefálico;
- Un tumor cerebral;
- Hidrocefalia;
- Determinadas enfermedades neurodegenerativas;
- Demencias;
- Otros procesos que produzcan daño en el sistema nervioso central.
MedlinePlus incluye el ictus y el traumatismo craneoencefálico entre las causas más habituales de apraxia adquirida.
Identificar la causa es importante porque el tratamiento y las expectativas de recuperación también dependen del origen de la lesión, su extensión, la localización cerebral afectada y las posibles alteraciones asociadas.
¿Qué síntomas y signos produce la apraxia?
Los síntomas pueden ser muy diferentes según el tipo de apraxia. En términos generales, la persona puede presentar dificultades para ejecutar correctamente una acción voluntaria que anteriormente dominaba. En la vida diaria, esto puede observarse al:
- Utilizar determinados utensilios;
- Vestirse o manipular prendas;
- Realizar gestos aprendidos;
- Organizar correctamente una sucesión de acciones;
- Realizar movimientos precisos de brazos o piernas;
- Articular sonidos y palabras.
Un aspecto clínico importante es comprobar que la dificultad no se explica exclusivamente por falta de comprensión, pérdida de sensibilidad, debilidad muscular o parálisis.
La persona puede incluso realizar una acción espontáneamente en un contexto determinado, pero no conseguir reproducirla de manera voluntaria cuando se le solicita. Esta aparente contradicción puede resultar especialmente desconcertante para la familia.
¿Existen diferentes tipos de apraxia?
Sí. El término engloba distintas alteraciones de la planificación motora.
Apraxia ideomotora
La persona tiene dificultades para ejecutar voluntariamente un gesto aprendido ante una orden o una situación concreta. Puede comprender perfectamente instrucciones como “haz el gesto de despedirte”, pero no conseguir organizar correctamente el movimiento.
Apraxia ideacional
Afecta especialmente a la organización de acciones complejas formadas por varios pasos. Por ejemplo, pueden producirse errores en el orden lógico de una actividad cotidiana o en la utilización secuencial de diferentes objetos. Según la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. (MedlinePlus), la apraxia ideacional se manifiesta con la imposibilidad de planificar la secuencia motora de una tarea de múltiples pasos, como ensobrar una carta antes de sellarla.
Apraxia de las extremidades
Puede dificultar los movimientos precisos de brazos, manos o piernas y repercutir en tareas como abrochar botones, utilizar objetos o realizar determinadas actividades instrumentales.
Apraxia orofacial
Produce dificultades para realizar voluntariamente movimientos aprendidos con labios, lengua, mandíbula o cara, como sacar la lengua, silbar o realizar determinados gestos faciales.
Apraxia verbal o apraxia del habla
La apraxia verbal afecta a la planificación de los movimientos necesarios para producir correctamente los sonidos del habla.
El cerebro sabe qué quiere expresar, pero tiene problemas para organizar la secuencia de movimientos de labios, lengua, mandíbula y otras estructuras necesarias para producir los sonidos de manera precisa.
En una apraxia del habla, una persona puede saber perfectamente cuál es la palabra correcta, pero no conseguir pronunciarla de manera consistente.
Es especialmente importante diferenciarla de la disartria. La apraxia del habla no se debe por sí misma a una debilidad muscular de los músculos encargados del habla. En la disartria, en cambio, sí existen alteraciones neuromusculares que afectan a la producción del habla. Ambas condiciones pueden coexistir después de un daño neurológico.
También puede coexistir con una afasia, que afecta fundamentalmente al lenguaje y no a la programación motora del habla.
¿Cómo se diagnostica la apraxia?
No existe una única prueba que permita diagnosticar todos los tipos de apraxia. La evaluación comienza habitualmente con la historia clínica y una exploración neurológica y funcional. El profesional analiza qué movimientos están afectados, en qué circunstancias aparecen los errores y si existen otras alteraciones motoras, cognitivas, sensoriales o lingüísticas que puedan explicar las dificultades.
Cuando se desconoce la causa, pueden ser necesarias pruebas complementarias como una resonancia magnética o una tomografía computarizada cerebral para identificar un ictus, tumor u otra lesión. Dependiendo del contexto clínico, pueden solicitarse además otras pruebas neurológicas.
En el caso de sospecha de apraxia del habla, la evaluación por parte de logopedia resulta fundamental. Puede incluir tareas de repetición de palabras y sonidos, análisis del habla espontánea, lectura, escritura y exploración de determinados movimientos orales.
El diagnóstico diferencial es especialmente relevante porque, tras un daño cerebral, pueden coexistir apraxia, afasia, disartria, déficits cognitivos y alteraciones motoras.
El papel crucial de la logopedia en el tratamiento de la apraxia verbal
Cuando la apraxia afecta al habla, la logopedia desempeña un papel central en la rehabilitación.
El objetivo no consiste simplemente en conseguir que una persona pronuncie correctamente una palabra durante una sesión, sino en mejorar la capacidad de comunicarse de manera funcional en diferentes situaciones: conversar con la familia, pedir algo en una tienda, responder al teléfono o expresar una necesidad.
La intervención puede trabajar la repetición y secuenciación de sonidos, la precisión articulatoria, el ritmo del habla, la prosodia y estrategias que faciliten la planificación motora.
No existe un único método que resulte óptimo para todas las personas. El tratamiento debe adaptarse a las características individuales y a las alteraciones de comunicación asociadas. El National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD) destaca que los programas de intervención en apraxia del habla deben ser personalizados, intensivos y basados en principios de aprendizaje motor.
En Neuraces, el área de logopedia neurológica aborda alteraciones del habla como la apraxia y la disartria, además de problemas de lenguaje, comunicación y deglución, dentro de un modelo coordinado de neurorrehabilitación.
¿Con qué tratamientos y terapias se cuentan para abordar la apraxia?
El tratamiento depende de la causa, del tipo de apraxia y de su repercusión funcional. Tras un daño cerebral adquirido, el abordaje puede involucrar a diferentes disciplinas.
- La logopedia interviene especialmente cuando están afectados el habla y la comunicación.
- La terapia ocupacional puede trabajar las dificultades para desarrollar actividades de la vida diaria, entrenando tareas funcionales, estrategias compensatorias y adaptaciones que permitan incrementar la autonomía. En el trabajo diario de Neuraces, la terapia ocupacional aplica estrategias de entrenamiento en actividades de la vida diaria (AVD), adaptación del entorno y pautas de encadenamiento hacia atrás/adelante para reentrenar secuencias como el vestido o la preparación de alimentos.
- La fisioterapia neurológica puede resultar necesaria cuando existen además alteraciones motoras, de equilibrio, de marcha o de de control postural.
- La neuropsicología permite evaluar y tratar dificultades cognitivas, emocionales o conductuales que pueden acompañar al daño cerebral.
A ello pueden sumarse Neurología, Trabajo Social y programas de estimulación cognitiva cuando las necesidades de la persona lo requieren.
Este planteamiento coincide con el modelo de Neuraces, donde los objetivos se establecen junto al paciente y su familia dentro de un programa personalizado de rehabilitación neurológica, con reevaluaciones periódicas y coordinación entre las distintas disciplinas.
¿Cómo comunicarse con una persona con apraxia?
Cuando existe una apraxia verbal, la comunicación puede resultar frustrante si la persona sabe perfectamente qué quiere decir, pero no consigue expresarlo oralmente con la precisión deseada.
El entorno puede ayudar mucho. Es recomendable dar tiempo suficiente para responder, reducir interrupciones, mantener un ambiente tranquilo y evitar terminar continuamente las palabras o frases por la persona.
También conviene utilizar preguntas sencillas cuando la comunicación esté especialmente comprometida y confirmar el mensaje antes de asumir que hemos entendido correctamente. No debemos interpretar automáticamente una dificultad para hablar como una dificultad para comprender.
En los casos más graves pueden utilizarse sistemas aumentativos o alternativos de comunicación, como escritura, imágenes, tableros de comunicación o dispositivos electrónicos. Consensuado en las Guías de Práctica Clínica sobre Ictus de GuíaSalud (Ministerio de Sanidad), el uso de Sistemas Aumentativos y Alternativos de Comunicación (SAAC) resulta esencial cuando la producción oral está severamente limitada.
El entrenamiento de familiares y otros interlocutores también puede formar parte del tratamiento.
¿Qué expectativas de recuperación existen?
El pronóstico de una apraxia adquirida varía considerablemente de una persona a otra. Influyen factores como:
- la causa del daño cerebral;
- su extensión y localización;
- la gravedad inicial;
- la presencia de otras alteraciones neurológicas;
- el estado general de la persona;
- el momento de inicio de la rehabilitación;
- la respuesta individual al tratamiento.
Después de determinadas lesiones no progresivas puede existir una recuperación espontánea parcial durante las primeras fases. En la apraxia adquirida del habla, por ejemplo, algunas personas recuperan por sí mismas parte de sus habilidades comunicativas.
Sin embargo, esto no significa que deba esperarse pasivamente. La evaluación especializada permite identificar las dificultades concretas y establecer objetivos relevantes para la persona: volver a mantener una conversación, preparar el desayuno, vestirse con menos ayuda o utilizar de nuevo determinados objetos.
¿Qué posibles complicaciones puede producir?
Las consecuencias de la apraxia van más allá del movimiento que no puede ejecutarse correctamente. Las dificultades pueden interferir en el autocuidado, el trabajo, las relaciones sociales y la capacidad para desenvolverse de manera independiente.
Una apraxia del habla grave puede limitar la participación en conversaciones y generar aislamiento o frustración. Las apraxias que afectan a actividades manuales o secuenciales pueden aumentar la necesidad de apoyo para realizar actividades cotidianas.
Por eso resulta importante evaluar el impacto funcional completo y no únicamente la presencia del síntoma neurológico.
¿Cuándo hay que contactar con un profesional sanitario?
Se recomienda solicitar valoración médica si aparecen dificultades nuevas para realizar tareas conocidas, hablar, utilizar objetos o coordinar acciones, especialmente después de un ictus, traumatismo craneoencefálico u otra lesión neurológica.
Si estos síntomas aparecen de forma repentina, particularmente si se acompañan de pérdida de fuerza, desviación facial, dificultades para comprender o hablar, alteraciones visuales, pérdida de equilibrio o dolor de cabeza intenso, deben considerarse una posible emergencia neurológica y requerir valoración urgente.
Tras la fase aguda, una evaluación especializada en neurorrehabilitación ayuda a determinar qué funciones están afectadas y qué profesionales deben formar parte del tratamiento.
¿Se puede prevenir la apraxia?
No todas las causas son prevenibles. Sin embargo, reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y de traumatismos craneoencefálicos también disminuye el riesgo de desarrollar algunas formas de apraxia adquirida. MedlinePlus señala precisamente la prevención del ictus y de las lesiones cerebrales como una de las principales vías para reducir el riesgo de condiciones que pueden producir apraxia.
Controlar adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular y utilizar medidas de protección frente a traumatismos son, por tanto, estrategias importantes de prevención primaria.
Nombres alternativos de la apraxia
Dependiendo del tipo de alteración y de la terminología empleada, pueden encontrarse denominaciones como:
- Apraxia adquirida;
- Apraxia verbal;
- Apraxia del habla;
- Dispraxia;
- Apraxia ideomotora;
- Apraxia ideacional.
No todos estos términos describen exactamente la misma manifestación clínica, por lo que el diagnóstico específico debe realizarlo un profesional sanitario.
Recuperar una acción significa recuperar parte de la autonomía
La apraxia puede convertir gestos aparentemente sencillos en tareas complejas. Pero el objetivo de la rehabilitación no consiste únicamente en corregir el movimiento que falla.
Significa conseguir que esa mejora tenga utilidad fuera de la consulta. Poder expresar una necesidad. Volver a utilizar los cubiertos. Vestirse con menos ayuda. Escribir un mensaje. Participar en una conversación. Recuperar pequeñas decisiones del día a día.
Por este motivo, el abordaje de la apraxia tras un daño cerebral adquirido suele requerir una visión multidisciplinar en la que logopedia, terapia ocupacional, fisioterapia, neuropsicología, neurología, trabajo social y estimulación cognitiva puedan coordinarse en función de las necesidades reales de cada persona.
Si tú o un familiar presentáis dificultades para hablar, organizar movimientos aprendidos o realizar determinadas actividades después de una lesión cerebral, una valoración especializada puede ayudar a determinar qué funciones están afectadas y qué posibilidades de rehabilitación existen.
Si el objetivo es volver a comunicarte con mayor seguridad o recuperar autonomía en actividades que antes formaban parte de tu día a día, el equipo de Neuraces puede valorar tu situación y diseñar contigo un programa de rehabilitación neurológica adaptado a objetivos funcionales concretos.